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心梗好了却经常胸闷,警惕室壁瘤

作者:张海澄 来源:家庭医药 202009期 时间:2020-10-18

室壁瘤又称心室膨胀瘤,是指心脏出现节段性室壁运动异常、室壁运动减弱或消失,乃至反向运动,从而产生心室射血分数降低的区域,是急性心肌梗死(AMI)后的常见并发症,多在...

  室壁瘤又称心室膨胀瘤,是指心脏出现节段性室壁运动异常、室壁运动减弱或消失,乃至反向运动,从而产生心室射血分数降低的区域,是急性心肌梗死(AMI)后的常见并发症,多在AMI后2周至2年内发生,主要见于左心室,文献报道其发生率在3.8%~38%之间。室壁瘤的形成会破坏心室的构型,导致心室收缩及舒张受限,引发恶性心律失常、血栓栓塞、心功能不全,甚至死亡等严重并发症。因此,必须要重视AMI后室壁瘤的形成和防治。

95%的室壁瘤是由AMI所引起

  临床统计,95%的室壁瘤是由AMI所引起。AMI会导致左心室后局部心肌坏死,被纤维瘢痕组织所替代,薄弱的纤维瘢痕组织在左心室的血流压力下向外膨出,形成室壁瘤。就好像一個轮胎上有一块地方变薄了,打气的时候局部会出现扩张,当轮胎不能承受压力的时候就会破裂、爆炸。另外,创伤、良性淋巴肉芽肿病、Chagas病及心肌病等也可引发室壁瘤。

  通过对AMI后室壁瘤形成的患者的临床资料进行回顾性分析,发现室壁瘤形成的相关危险因素有:男性;高龄;胸痛时长≥24小时;收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg;≥4个相邻胸导联出现病理性Q波或ST段抬高;左前降支近端闭塞。所以,具有这些危险因素的心梗患者,需警惕室壁瘤的形成,特别是出现以下临床表现时——

  1.心绞痛:是室壁瘤最常见的临床症状。室壁瘤局部周边的心肌容易发生缺血,会引起缺血性心绞痛。

  2.心律失常:室壁瘤局部周边的心肌容易发生折返,约1/3患者可发生各种类型的心律失常,比如室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。轻者仅表现为阵发性心悸,重者可发生晕厥,甚至猝死。

  3.心功能不全的表现:室壁瘤可使心室收缩与舒张功能明显降低,从而引发不同程度的心衰症状,如憋气、呼吸困难、不能平卧、运动耐量减低,上述症状多在活动后加剧。

  4.血栓栓塞:室壁瘤内血流多呈湍流,容易引起局部血栓,血栓脱落则可引发脑卒中、再发心肌梗死以及脏器缺血。

室壁瘤也分真假

  在病理学上,室壁瘤进一步分为真性室壁瘤和假性室壁瘤,二者的本质区别是心脏是否已破裂。

  真性室壁瘤是指心肌缺血坏死后室壁变薄、收缩力下降,逐渐被瘢痕纤维组织取代,形成薄弱的瘢痕区,在心肌收缩时瘢痕区域膨出呈袋状、囊状或不规则状的反向运动。急性真性室壁瘤多在AMI24小时内形成(病程多凶险,表现为心力衰竭甚至心源性休克、恶性心律失常、心脏破裂,甚至猝死);AMI两周后发生的室壁瘤称为慢性真性室壁瘤。

  假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂,只不过,室壁破裂以后,血液由破口处流入心包,由于附近心包粘连,血流无法扩散而形成的包裹性血肿,常发生在AMI数小时至一周内,以左心室下、后壁多见。

  但无论是假性室壁瘤,还是室壁瘤,都需要积极的干预。

超声心动图是主要诊断手段

  急性室壁瘤在患者住院期间就会出现,而慢性室壁瘤可能在患者出院时还没有形成。临床多采用心电图等手段进行早期识别、早期诊断。

  1.心电图:AMI两个月后如ST段仍持续抬高,不能回落到等电位线,则应考虑室壁瘤的形成。在AMI急性期24小时后如ST段持续抬高0.6mV以上,也应警惕急性室壁瘤形成的可能。

  2.超声心动图:超声心动图是目前应用最广泛的室壁瘤诊断手段,诊断的敏感性、特异性均较高。AMI急性期进行超声心动图检查除能判断梗死部位、评价心脏功能,更有助于及早发现室壁瘤的形成。

  3.其他影像学检查:常规胸部X光检查如出现心影明显增宽、左心缘有局限性膨出,也提示室壁瘤形成,但检出的阳性率很低。胸部CT有助于发现膨出的室壁瘤,但不如心脏MRI的精确性高。心脏MRI可见心室壁局限性显著变薄、呈低信号、舒张期局限外凸,以及变薄部室壁反向运动。心室造影检查是诊断室壁瘤的金标准,可以明确心室大小、形态、运动状态、瓣膜反流等情况,但为有创检查,一般在冠脉造影时进行。心肌核素显像还有助于评估存活心肌,指导手术治疗。

心衰严重者需手术干预

  目前,室壁瘤的治疗措施主要有药物治疗、外科手术及器械治疗3种方式。

  1.药物治疗:室壁瘤大部分是由心肌梗死引起,因此冠心病二级预防相关药物是室壁瘤治疗的基础。常规使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等能够改善心脏重构、治疗心衰的药物。合并附壁血栓时应予抗凝治疗,需注意出血风险。

  2.外科手术:内科治疗后疗效不佳的顽固性、难治性心衰者,以及拟进行冠状动脉搭桥手术或换瓣手术者,需要适时进行外科左室重建术,以阻断左室重构,改善心功能。外科手术后,大部分患者左室射血分数(LVEF)得到提高,症状改善,运动耐量提高,但不能降低死亡率。

  3.器械治疗:器械治疗可改变瘤体结构,减轻湍流,减少血栓形成。目前临床应用或正在研发的主要装置包括——

  ?应用Bio Ventrix Revivent,在心室壁上植入一系列锚栓,缝合多余的疤痕组织,可改善心功能NYHA分级、6分钟步行试验、生活质量和射血分数,但尚无提高生存率的报道。

  ?应用PARACHUTE System,就是从大腿的股动脉进去,在心脏的室壁瘤上放一个“降落伞”一样的器械,让“降落伞”起到跟心肌协同收缩的作用,可减少室壁张力,延缓室壁持续扩张,提高心输出量,减少容积压力。

  总之,急性心梗后室壁瘤形成是非常常见的并发症,需要给予足够重视。胸痛后12小时之内就医;AMI之前侧支循环已经充分建立;发病6小时内进行静脉溶栓或急诊PCI血运重建,可预防室壁瘤的形成和改善预后。

>>扩展阅读 NYHA(美国纽约心脏病学会)心功能分级

  I级:有心脏病,但体力活动不受限,只有当活动强度超过日常活动才会出现气急;

  Ⅱ级:日常体力活动出现心力衰竭的症状,如气急;

  Ⅲ级:轻微体力活动即出现气急等心力衰竭症状;

  Ⅳ级:安静休息状态下仍感气急,其中又分为ⅣA级:患者经优化内科治疗后,可以无须维持静脉给予血管活性药物,且能平卧或在床边走动;ⅣB级:经优化内科治疗后仍不能平卧,也不能下床活动,且静脉血管活性药物需持续应用。

  6分钟步行试验

  6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验,用于评定慢性心衰患者的运动耐力和预测患者的预后。6分钟步行距离<150m为重度心功能不全,150~425m为中度心功能不全,426~550m为轻度心功能不全。

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