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影像检查,需防对比剂肾病

作者:刘晓峰 来源:家庭医药 202009期 时间:2020-10-18

造影剂(又称对比剂)是为增强影像观察效果而注入(或服用)到人体组织或器官的化学制品。它是介入放射学操作中经常使用的药物之一,主要用于血管、体腔的显示。如今,医学影像...

  造影剂(又称对比剂)是为增强影像观察效果而注入(或服用)到人体组织或器官的化学制品。它是介入放射学操作中经常使用的药物之一,主要用于血管、体腔的显示。如今,医学影像在疾病的精准诊疗中发挥着不可替代的作用,而造影剂又是医学影像学的基本组成元素。不管是影像学诊断、还是临床介入,造影剂都有着非常广泛的应用。伴随着造影剂的高临床普及率,造影剂相关的安全性问题也越来越受到临床工作者的重视。这其中,造影剂后的急性肾损伤就是一个热点问题。

  对于造影剂后的急性肾损伤,当前名称并不统一,也有称造影剂(对比剂)肾病或造影剂相关急性肾损伤的,本文采用对比剂肾病(CIN)。对比剂肾病是指在使用对比剂48~72小时内出现不能以其他原因解释的急性肾功能损害,是使用对比剂后的严重并发症之一。一般人群发病率<2%,在高危人群,如糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心功能不全等,其发病率达20%~50%,有多个高危因素的人群发病率高达40%~90%。如今,CIN已成为医源性急性肾功能衰竭的第三位主要原因,占医源性急性肾功能衰竭发病率的11%。目前CIN尚无统一诊断标准,一般认为血清肌酐水平较使用对比剂前绝对升高0.5mg/dl(44μmoL/L),或相对升高>25%即可诊断。

  对比剂肾病的发生是多种病理生理机制共同作用的结果,包括对比剂细胞毒性、黏度和渗透压等。基于此,临床上选用对比剂时需要综合考虑其黏度以及渗透压等性质。目前临床使用较多的是第二代次高渗(低渗)对比劑和第三代等渗对比剂。次高渗对比剂黏度相对较低,但渗透压较高,是人体血浆渗透压的2~3倍。临床上一般认为,对比剂肾病的发生主要与对比剂渗透压相关,渗透压越低,对比剂肾病发生率越低。

  CIN的风险因素主要包括3个方面:患者相关的因素、对比剂的使用方式等相关的因素和对比剂相关的因素。其中,与患者相关的因素又分为以下9点:1.肾功能不全;2.糖尿病肾病;3.血容量不足;4.心力衰竭;5.使用肾毒性药物;6.脱水;7.高龄(年龄>70岁);8.低钾血症;9.副球蛋白血症。

  关于对比剂肾病的预防,要求做好以下几点:

  一是对比剂预处理,碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求,使用前建议加温至37℃。

  二是评估患者危险因素。针对具有高危因素的患者,首先需停用有肾毒性的药物24小时、二甲双胍48小时,术后48~72小时监测血肌酐,待排除CIN后可重新用药。其中二甲双胍本身并没有肾毒性,只是为避免CIN发生时引起乳酸酸中毒而停用;其次要做到充分水化,建议在使用碘对比剂前6~2小时至使用后24小时内,对患者给予水化。水化的方法:动脉内用药者推荐对比剂注射前6~12小时静脉内补充生理盐水,或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氢钠溶液,滴注液流率≥100ml/h(毫升/小时);注射对比剂后连续静脉补液≥100 ml/h,持续24小时;提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内用药者推荐口服补液方式,注射对比剂前4~6小时开始,持续到使用对比剂后24小时,口服清水或生理盐水,使用量100ml/ h;条件允许者,建议采用与动脉内用药相同的水化方法。

  三是减少造影剂用量,术中尽量减少新型造影剂的用量,造影剂用量<4ml/kg或对比剂体积与肌酐清除率的比值(V/CrCl)<3.4 被认为是可以接纳的。

  四是避免使用高渗对比剂及离子型对比剂,尽量使用低渗或等渗非离子型碘对比剂。

  五是避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用,建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天。

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